Заявление на прикрепление к клинике

Информация для пациентов, желающих прикрепиться и наблюдаться в течение года в поликлиниках МБУЗ ЦРБ, проживающих без прописки или временной пропиской на территории обслуживания МБУЗ ЦРБ.

Приказ об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи.

получить бланк заявления на прикрепление к нашему ЛПУ:

Форма заявления №1 - для дееспособных граждан

Форма заявления № 2 - для недееспособных граждан

или взять в регистратуре поликлиники;

• заполнить все графы заявления;
• оставить заявление с копией полиса на рассмотрение либо в регистратуре, либо у зав. отделением (у старших терапевтов), либо у зав.поликлиникой(каб.№3);
• заявление рассматривается в течение нескольких рабочих дней.

О результате можно узнать в регистратуре поликлиники по месту прикрепления.

Заявление на прикрепление через Интернет После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и Ф.И.О. вашего лечащего врача.

Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
Пол*	Мужской Женский
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Контактный телефон
e-mail
Название страховой компании и дата выдачи полиса*
находится на обслуживании в медицинской организации*
Не находится на обслуживании в медицинской организации*
Место рождения*
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*

* - Поля, обязательные для заполнения